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　　微波治疗口腔颌面部血管瘤

摘 要 用微波治疗仪，在兔颈静脉和库存人血等组织材料进行微波热凝实验观察基础上，用微波热凝技术完成治疗口腔颌面部不同类型血管瘤93例。其中78例经1~4次微波导入获痊愈。13例配合了药物局疗注射，2例配合了手术切除。所治病例无严重并发症。临床应用结果提示：采用微波热凝治疗血管瘤，具有时间短、见效快、创伤小、疗效好等优点。
关键词 微波热凝 血管瘤 血管病理学
微波热凝全称为微波组织热凝（Microwave Tissue Coagulation, MTC），是80年代初医学领域兴起的一项治疗新技术，临床使用日渐增多。近几年来，国内有的学者已将MTC结合手术用于口腔颌面部大型海绵状血管瘤的治疗。笔者依据血管瘤的生物学特性，在实验观察基础上，改进了操作技术，可不配合手术切除即能治愈大型海绵状血管瘤。目前已治疗不同类型血管瘤95例，除2例大型血管瘤分次治疗尚未结束外，93例已完成治疗，现将结果报告如后。
1 材料和方法
1.1设备
微波治疗仪（）：频率2450MHz，可预置，配有声、光、数字显示。辐射器为接触式及针状两类。
测温计：采用特制的抗微波干扰热电偶测温计。测温端为针状，可插入组织内，测温范围为0~120℃误差为±0.2℃。
电热恒温水液箱（HH—W21?Cr 600型）：恒温范围为37—65℃，北京长安科学仪器厂生产。
1.2实验观察
兔颈静脉：日本大耳白兔于全麻后，实验区脱毛，手术暴露出双侧颈静脉，结扎近心端。用1.0cm长的针状辐射器从结扎点的远心端插入颈静脉内，以30W，5s，10s分别进行微波导入。实验结束后6h进行微波导入区形态学观察，并取材，10%福尔马林固定，石蜡切片，HE染色，显示微镜下观察。
库存人血：将其分别注入容量为10ml的透明小瓶内，置于37℃恒温水箱内，待瓶内血液温度升至37℃（±1℃）时，将针状辐射器插入瓶内，以不同功率和时间进行微波导入。测量导入时的温度变化和辐射针中部附着血凝块直径。然后，将瓶内血倒入纱布上，稍干后，观察残留血凝集情况。
1.3临床资料
治疗对象：自1998年3月~2000年8月共治疗口腔颌面部血管瘤95例，其中男33例，女62例。年龄2月~59岁，7岁以内占67%。血管瘤以唇、舌、颊部为多（55%），其次为眶、睑、牙槽牙龈、颌下等区。血管瘤直径0.4~18cm。其中血管瘤直径小于1cm者32个，小于2cm者43个，小于或等于3cm者12个，大于3cm以上者18个，大于10cm或侵犯4个以上解剖区的5个。血管瘤类型：草莓样或蕈样21例，葡萄酒色斑4例，海绵状52例，混合型14例，蔓状型2例。
治疗方法：于局麻或全麻（对大型血管瘤病例）下视病变深浅，分别选用长度0.1，0.3，0.5，1.0，1.6或2.0cm的单针状或双针状微波辐射器，插入瘤组织内，一般以20~30W的功率，2~15秒的时间进行微波导入。按照瘤体大小，可采用分区多点进针，一次性完成治疗，或分区多次治疗（如大型血管瘤）。对面部皮肤未受累者，宜于病变附近，顺此纹方向作外科小切口，分离皮下脂肪层后，选择长度合适的针状辐射器，通过切口将针插入瘤腔内。导入治疗结束后，缝合切口。对葡萄酒色斑选用接触式微波辐射器，以20W，4~6s，分区多点进行微波导入。
热凝术后，进针处涂1%龙胆紫，让其干燥、结痂，注意保护局部。适量服用抗生素。病变位于口内者，嘱进食流质并漱口液含漱。大型血管瘤治疗后的患者，常规使用地塞米松静脉滴注。
2 结果
2.1实验结果
兔颈静脉：结扎双侧颈静脉近心端后，静脉外径分别为0.4（右）、0.5cm（左）。管壁光亮，呈淡蓝色。MTC后，静脉外径缩至0.3（右）、0.4cm （左），两侧管壁均无光、暗黑、变硬。显微镜下见血管内皮细胞及平滑肌细胞均变性坏死，腔内为血凝块，30W，10s较5s的热凝效果明显。该观察结果提示：当管径为0.6cm以下的静脉扩张，用1cm长的针状辐射器行微波导稿子0W，5s即可使管腔内血液凝固、管壁破坏。
库存人血：微波导入库存人血后所测热效应结果见表1，2。

表1 微波导入库存人血热效应观察结果

结 果
功率 时间 实验瓶 实验瓶血
辐射器类型 中心温度 针中部血凝块 距针0.5cm处 残留血
（W） （s） 内径（cm） 容量（ml）
（℃） 直径（mm） 温度（℃） 凝集情况

针状（长1.0cm，
20 10 2 9 64 2.0 43 +
直径0.8cm）
20 15 2 9 67 2.5 46 +
20 20 2 9 72 3.0 50 ++
30 10 2 9 66 2.1 44 + ++
30 15 2 9 72 2.6 48 ++
30 20 2 9 81 3.2 56

+ 残留血中有少量点状凝血块，++ 残留血中有较多点状凝血块（下同）

表2 不同功率微波导入库存人血热效应观察结果

结 果
功率 时间 实验瓶 实验瓶血
辐射器类型 中心温度 针中部血凝块 残留血
（W） （s） 内径（cm） 容量（ml）
（℃） 直径（mm） 凝集情况

针状（长1.0cm，
20 15 2 9 67 2.4 +
直径0.8cm）
20 15 2 9 67 2.5
++ 20 20 2 9 72 3.0 ++
++ 30 10 2 9 66 2.1 ++
30 15 2 9 72 2.6 + ++
30 20 2 9 81 3.2 +

从表1看出，在微波导入时，针中心处的血液温度和距针0.5cm处的血液温度有显著差别。在治疗海绵血管瘤时，如欲达1cm以上的有效热凝直径，微波导入在20W时，时间需在15s以上，30W时，时间需在12s以上。
表2提示：当微波导入均在15s时，辐射针中心温度随功率的增大而增高，血凝块直径亦随之增大。当微波功率超过50W，15s时，可见血液沸腾，针周血凝块碳化。笔者认为，在治疗血管瘤时，已无必要选择50W以上的功率。
2.2治疗结果
本组95例血管瘤，除2例大型血管瘤分次治疗尚未结束外，93例已完成治疗。其中78例经1~4次微波导入获痊愈。另有13例配合了药物（康立克通或5%鱼肝油酸钠）局疗注射，2例配合了手术切除。
治疗术中无并发症，治疗后出现的并发症有：1例下唇部海绵状血管瘤，治疗后第5d局部受撞伤，口内粘膜一处裂开、出血。经缝合伤口、抗感染后愈合。36例经皮肤或皮肤病变区进行微波导入治疗，进针处留有大小不等的瘢痕。瘢痕初较鲜红，半年后逐渐接近正常皮色，仅个别有轻度瘢痕增生。
3 讨论
3.1 微波是指波长在1mm~1m，频率为300~300000MHz的电磁波。本世纪30年代问世，50年代引入医学，初用于理疗后用于局部加热治癌。1979年后，随着针状辐射器的研制成功和微波治疗仪的改进，微波组织热凝在外科领域的应用日渐增多。用于热凝的辐射器有针刺型及接触型两类，规格多样。通常使用的频率为2450MHz，波长12.5cm。微波导入组织后，能使机体局部组织中的水分子及胶体分子随交变电磁场的迅速变化而产生剧烈运动，摩控生热，在很短时间内，局部组织即可出现高温。利用此高温达到凝固或炭化病变组织的目的。微波导入所产生的热效应与功率大小、辐射时间成正比，热凝深度与针状辐射器长度一致微波组织热凝具有以下特点：①属内热型，可形成内、外同热。②组织粘连在辐射器上仍能辐射，热效应衰减不明显。③热凝组织时无烟雾产生。
3.2 微波热凝范围与深度，在很大程度上取决于微波治疗仪类型、辐射器用材和导入时的功率和时间。既往的临床应报告在导入的功率和时间方面，各作者间有较大差别[1，2，5~7]。为此，笔者在用MTC治疗血管瘤前，先在兔颈静脉和库存人血等组织材料上，分虽进行了一些实验观察。这些观察结果为其后的临床应用（如辐射器选择，导入功率及时间掌握，治疗方案设计和预期治疗效果等）提供了有重要参考价值的理论论据。
3.3 微波热凝治疗血管瘤，操作比较简单，所需时间短，见效快，患者痛苦小。通过对95例血管瘤的治疗和观察，笔者认为：采用MTC时，应注意以下几点：①应根据血管瘤的种类，合理选用辐射器的类型和微波导入时的功率及时间。如对草莓样血管瘤，因其瘤内的内皮细胞尚处于胚胎发育的幼稚状态，且表浅，MTC治疗时，辐射器宜选用接触式或短针状，功率宜小，时间亦宜短，一般用10~20W，4~6s/区即可。对海绵状务管瘤则反之。一般用1.0~2.0cm长的针，20~30W，16~18s/区。②微波热凝时，针状辐射器的屏闭按要求应与进针处的病变组织或正常皮肤紧密接触，这样，在微波导入过程中会导致某些正常皮肤的灼伤。为减轻此灼伤，我们曾采用乳胶薄膜在针的屏闭处进行衬垫，收到效果，但导入时间则需相对延长。为避免皮肤灼伤，笔者对位于面部的务管瘤，尽量选用隐蔽处（口内或发际内）进针，或作平行皮纹的皮肤小切口，分离开皮下组织后，从切口内进针，导入治疗结束后，缝合切口。③针状辐射器在瘤体内所产生的热效应是有一定范围的，并与功率和时间密切相关。因此，欲达治疗目的，必须依据瘤体大小，选择进针方向和次数。通常直径2cm以内的血管瘤则需分次、分区进行微波导入。④热凝治疗后，应嘱患者注意保护进针处形成的痂壳，使其自行分离脱落。局部应适当制动。较大的血管瘤，治疗后应适量使用抗生素及类固醇，以预防感染和减轻水肿反应。
3.4 为确切了解针状辐射器将微波导入人体血管瘤内的热效应值和范围，笔者在用MTC治疗大型海绵状血管瘤时，曾对部分病例进行了术中测温。一般20W，10s温度即升至46℃，18~20s，针中心温度可达72~81℃。30W，18~20s，针中心温度可达82~90℃。温度回降至45℃，所需时间一般在1.5~2mm之间。距针中心1cm处的温度介于55~62℃，2cm处则不超过45℃。
3.5 微波热凝治疗大型海绵状血管瘤，在热凝后可不再手术切除凝固组织。治疗中需注意两点：一是控制热凝温度使其介于60~85℃，并持续一定时间。此可通过热凝时，功率与时间的合理搭配来实现。此可通过热凝时，功率与时间的合理搭配来实现。二是采取分区、分次治疗方案，不使组织内有过多坏死变性组织存留。
3.6 微波热凝治疗血管瘤不足之处为：通过皮肤直接进针，进针处的皮肤会同时被热凝；针状辐射器在组织内的热凝是有一定范围，而大型海绵状血管瘤，其窦腔大小不一，深浅不一，即使操作中注意进针间距和方向，仍难免遗留窦腔。因此，MTC技术虽可作为治疗血管瘤的一项有效手段，但不能完全替代原有的治疗方法。临床医师应择其所长，依据血管瘤部位、类型和患者年龄，合理选用或适当搭配原有的治疗方法，以期达到理想的治疗效果。


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